对病历书写与管理不重视有口说不清

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文 / 基层医改专家徐毓才 编 / 白鸽

【搜狐健康】医患纠纷处理实践经验告诉我们：长期以来，基层医院对病历书写与管理没有足够的重视，难以适应当前法律与形势的要求，存在着巨大的风险与隐患。

法律规定
2010年7月1日实施的《侵权责任法》确立了医疗侵权实行过错责任的基本原则，但本着公平原则，又明确了一定情形下可以推定医疗机构有过错，这就是第58条。该条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造、篡改或者销毁病历资料。”其中后两条都涉及病历资料的书写与管理。

医疗机构病历管理规定(2013年版)也明确规定，“申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。”《中共中央办公厅、国务院办公厅关于创新群 众工作方法解决信访突出问题的意见》提出， “ 严格实行诉讼与信访分离，把涉法涉诉信访纳入法治轨道解决，建立涉法涉诉信访依法终结制度。各级政府信访部门对涉法涉诉事项不予受理，引导信访人依照规定程序向有关政法机关提出，或者及时转同级政法机关依法办理。 ”

2018年10月1日开始实施的《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第十六条规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

第二十四条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

第四十七条规定， 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

根据以上法律法规的规定，病历书写与管理在医疗机构处理过程中格外重要，如果我们不能适应这一系列新变化，必将在医患纠纷的依法处理中承担更大的不利后果。

现实问题
然而，从笔者受理调处医患纠纷多年的实践来看，基层医院并没有做到写好和管好病历。

具体表现在：

一是不写病历，长期以来，很多基层医院的医务人员缺乏证据意识，偷懒，不写门诊病历，致使发生医患纠纷后，当时的病情情况、诊治情况说不清。

二是书写病历缺陷严重，本来应该成为证明自己的医疗行为没有过错的证据，却因为严重“缺陷儿”变成自己“有罪”的证据。这一方面表现多种多样，有的书写不及时，没有能够严格遵照《病历书写基本规范》规定的时间完成，如首次病程入院8小时内、入院记录24小时、抢救记录在抢救结束后6小时内等；有的诊断依据不充分、上级医师查房不及时、用药不合理、检查过度或不足等等，有的缺乏必需该有的，如各种知情同意书(有创检查治疗、输血、手术、麻醉等)、手术记录，重要的必需的有诊断价值的阳性或有鉴别意义的阴性检查报告单、病理报告等。

三是病历管理不善，被别有用心的人恶意破坏，导致重要内容缺失或病历遗失，无法进行医疗鉴定。还有一种比较严重而不被大家注意的问题是，一些医疗机构或医务人员对于发生医患纠纷或者有医患纠纷苗头的，重新“加工”病历，常常留下明显的“涂改痕迹”，甚至弄巧成拙，漏洞百出，可能本来只是一些小的瑕疵，最终因为患方怀疑病历真实性，无法进行医疗鉴定导致被推定，一旦被媒体曝光，事情就会闹得很大，因为病历原有缺陷仅仅只是态度问题、技术问题、管理问题，一旦涂改就会变成“诚信”问题，不但承担巨 大的经济损失，还可能造成信任危机。总之，不管是不写病历或者病历书写与管理有严重缺陷，法院都将按照《侵权责任法》规定，直接推定医疗机构有过错，由医疗机构承担不利后果。

应对之策
面对如此严峻形势，我们不能无动于衷，必须又好又快抓好以下4项工作：一是组织全院职工学习法律，提高对不依法办事风险的认识。这些法律至少包括《侵权责任法》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等；二是切实重视病历书写与管理，提高病历书写质量；三是充分尊重患者的知情权和知情同意权，按照规定履行好书面告知义务；四是提高医疗服务技术水平，严格遵守医疗常规和技术操作规范。